पोस्ट-क्लेम अंडरराइटिंग क्या है?

जब बीमा कंपनी कवरेज के लिए आवेदन स्वीकार कर लेती है और तब तक इंतजार करती है जब तक कि पॉलिसीधारक उस विशेष पॉलिसीधारक को कवर करने से जुड़े जोखिम का पर्याप्त रूप से आकलन करने का दावा करता है या नहीं करता है, तब पोस्ट-अंडरराइटिंग होता है। स्वास्थ्य बीमा सहित किसी भी प्रकार के बीमा के बाद दावों की हामीदारी हो सकती है।

चिकित्सा हामीदारी मूल बातें

हामीदारी के बाद के दावों को समझने के लिए, आपको पहले यह समझना होगा कि सामान्य रूप से चिकित्सा हामीदारी कैसे काम करती है। मूल विचार यह है कि बीमा कंपनियां समूह के समग्र दावों के इतिहास का मूल्यांकन करके किसी आवेदक के मेडिकल इतिहास का मूल्यांकन करके या नियोक्ता समूह के मामले में पूरी तरह से जोखिम को कम करना चाहती हैं।

मेडिकल अंडरराइटिंग एक बीमाकर्ता को एक आवेदक को पूरी तरह से अस्वीकार करने, विशिष्ट पूर्व-मौजूदा स्थितियों को बाहर करने, या चिकित्सा इतिहास के आधार पर उच्च प्रीमियम चार्ज करने की अनुमति देता है।

2014 तक, सस्ती देखभाल अधिनियम (एसीए) ने व्यक्तिगत और छोटे समूह प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य योजनाओं के लिए चिकित्सा हामीदारी को समाप्त कर दिया। व्यक्ति अब केवल खुले नामांकन या किसी विशेष आयोजन द्वारा ट्रिगर किए गए विशेष नामांकन अवधि के दौरान कवरेज में नामांकन तक सीमित हैं, लेकिन बीमाकर्ता किसी भी तरह से आवेदक के चिकित्सा इतिहास का उपयोग नहीं कर सकते हैं जब कवरेज के लिए पात्रता निर्धारित करते हैं या प्रसंस्करण दावों में।

हेल्थ इंश्योरेंस पोर्टेबिलिटी एंड एकाउंटेबिलिटी एक्ट (HIPAA) के कारण, छोटे समूह की स्वास्थ्य योजनाओं की गारंटी पहले ही जारी कर दी गई थी। लेकिन कई राज्यों में बीमाकर्ताओं को एक समूह के समग्र चिकित्सा इतिहास और कर्मचारियों के आधार पर अलग-अलग प्रीमियम लेने की अनुमति थी। इससे पहले कि वे पहले से मौजूद स्थितियों के लिए कवरेज कर सकते थे, पहले निरंतर कवरेज के लिए प्रतीक्षा अवधि का सामना करना पड़ सकता है।

एसीए के तहत, इनमें से किसी को भी अब अनुमति नहीं है। छोटे समूहों के लिए प्रीमियम समूह के चिकित्सा इतिहास पर आधारित नहीं हैं, और अब पहले से मौजूद कोई भी प्रतीक्षा अवधि नहीं है।

मेडिकल अंडरराइटिंग का उपयोग अभी भी किया जाता है, हालांकि, अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के लिए, मेडिगैप योजना एक व्यक्ति की प्रारंभिक नामांकन अवधि समाप्त होने के बाद (कुछ राज्य इस पर रोक लगाते हैं, और कुछ परिस्थितियां हैं जो गारंटी-जारी अधिकारों के साथ विशेष नामांकन अवधि को ट्रिगर करती हैं), और बड़े अधिकांश राज्यों में समूह स्वास्थ्य योजनाओं (51 या अधिक कर्मचारियों के रूप में परिभाषित), हालांकि कैलिफोर्निया, कोलोराडो, न्यूयॉर्क और वर्मोंट बड़े समूह को 101 या अधिक कर्मचारियों के रूप में परिभाषित करते हैं।

ध्यान दें कि बड़ी समूह योजनाओं के लिए चिकित्सा हामीदारी समूह के व्यक्तिगत सदस्यों के बजाय समूह के समग्र दावों के इतिहास पर लागू होती है। मेडिकल अंडरराइटिंग का उपयोग जीवन और विकलांगता बीमा पॉलिसियों के लिए भी किया जाता है।

कैसे पोस्ट-क्लेम अंडरराइटिंग अलग है

मेडिगैप बीमाकर्ता और बड़े समूह के स्वास्थ्य बीमाकर्ता अपने उचित परिश्रम को सामने के छोर पर करते हैं, जिस समय आवेदन जमा किया जाता है। मेडिगाप बीमाकर्ताओं का उपयोग करने वाली प्रक्रिया में आवेदक, आवेदक के डॉक्टरों और फार्मेसी डेटाबेस से जानकारी एकत्र करना शामिल है।

एसीए द्वारा चिकित्सा इतिहास को एक ऐसे कारक के रूप में समाप्त करने से पहले इस तरह की प्रक्रिया का इस्तेमाल आमतौर पर व्यक्तिगत प्रमुख चिकित्सा बाजार में किया जाता था। किसी बीमा कंपनी के लिए किसी आवेदक को स्वीकार करने के लिए कई दिनों या यहां तक ​​कि कुछ सप्ताह लगना असामान्य नहीं था, और यदि हां, तो क्या किसी पूर्व-मौजूदा स्थितियों को बाहर करना या चिकित्सा इतिहास के आधार पर उच्च प्रीमियम चार्ज करना।

लेकिन कुछ बीमाकर्ताओं ने आंशिक रूप से या पूरी तरह से पोस्ट-दावों के हामीदारी पर भरोसा किया, जो अनिवार्य रूप से एक प्रतीक्षा और देखने का दृष्टिकोण था - अपने स्वयं के स्वास्थ्य इतिहास के आवेदक के सारांश के आधार पर नीति जारी करना, लेकिन बाद में चिकित्सा रिकॉर्ड का अनुरोध करने का अधिकार रखते हुए, यदि और जब दावा दायर किया गया।

उस बिंदु पर, यदि बीमाकर्ता को इस बात के प्रमाण मिले कि आवेदक अपने चिकित्सा इतिहास के बारे में पूरी तरह से सत्य नहीं था, तो पॉलिसी को रद्द किया जा सकता है। एसीए के तहत, धोखाधड़ी धोखाधड़ी या जानबूझकर गलत विवरण के मामलों तक सीमित है, और चिकित्सा इतिहास अब एक कारक नहीं है।

अल्पकालिक स्वास्थ्य योजनाएं और पोस्ट-क्लेम अंडरराइटिंग

अल्पकालिक स्वास्थ्य योजनाएं किसी भी एसीए नियमों के अधीन नहीं हैं, और अधिकांश भाग के लिए, वे पोस्ट-दावों के हामीदारी पर भरोसा करते हैं। इन योजनाओं में आमतौर पर बहुत ही सरल, लघु अनुप्रयोग होते हैं जिनमें गंभीर चिकित्सा स्थितियों, बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई), गर्भावस्था, आदि के बारे में हां / नहीं का एक मुट्ठी भर शामिल होता है।

जब तक आवेदक यह इंगित करता है कि उनके पास कोई भी सूचीबद्ध स्थिति नहीं है, तब तक पॉलिसी को अगले दिन जैसे ही जारी किया जा सकता है, बीमा कंपनी यह सुनिश्चित करने के लिए कुछ भी नहीं कर रही है कि आवेदक द्वारा प्रदान की गई जानकारी सटीक थी। यह बीमाकर्ता को तुरंत प्रीमियम जमा करना शुरू करने की अनुमति देता है, और आवेदक को यह जानने की मन की शांति की अनुमति देता है कि वे अभी बीमा कर रहे हैं।

सिवाय वहाँ एक बहुत महत्वपूर्ण पकड़ है: यदि और जब कोई दावा दायर किया जाता है, तो बीमाकर्ता व्यक्ति के मेडिकल रिकॉर्ड के माध्यम से वापस जा सकता है यह निर्धारित करने के लिए कि क्या दावा किसी पूर्व-मौजूदा स्थितियों से संबंधित है। अधिकांश अल्पकालिक स्वास्थ्य योजनाओं में कंबल स्टेटमेंट शामिल हैं जो दर्शाता है कि पहले से मौजूद स्थितियों को बाहर रखा गया है।

एसीए से पहले, व्यक्तिगत प्रमुख चिकित्सा बीमाकर्ता जो पहले से मौजूद स्थिति के बहिष्करण पर निर्भर थे, आमतौर पर सटीक बहिष्करण को निर्दिष्ट करेंगे। उदाहरण के लिए, एक नीति को एक सवार के साथ जारी किया जा सकता है जिसमें कहा गया है कि व्यक्ति के बाएं घुटने से संबंधित चिकित्सा दावे को कवर नहीं किया जाएगा। लेकिन अल्पकालिक बाजार में, योजनाएं पूर्व-मौजूदा स्थितियों के लिए एक कंबल बहिष्करण सवार के साथ जारी की जाती हैं।

चूंकि ये बीमाकर्ता आम तौर पर पोस्ट-क्लेम अंडरराइटिंग पर भरोसा करते हैं, इसलिए वे जरूरी नहीं जानते हैं कि जब व्यक्ति पहले दाखिला लेता है तो विशिष्ट पूर्व-मौजूदा स्थितियां क्या होती हैं। जो आवेदक आवेदन पर कुछ विशिष्ट स्वास्थ्य प्रश्नों में से किसी को भी "हां" का जवाब देते हैं, उन्हें आमतौर पर पूरी तरह से खारिज कर दिया जाता है।

कंबल बहिष्करण का मतलब है कि बीमाकर्ता किसी भी पूर्व-मौजूदा स्थितियों से संबंधित किसी भी दावे के लिए भुगतान नहीं करेगा, जो व्यक्ति के पास है, भले ही वे आवेदन को अस्वीकार करने के लिए पर्याप्त महत्वपूर्ण न हों।

यदि और जब व्यक्ति का दावा होता है, तो अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमाकर्ता व्यक्ति को यह निर्धारित करने के लिए कि क्या पहले से मौजूद स्थिति से कोई लेना-देना है, व्यक्ति के मेडिकल रिकॉर्ड का अनुरोध करेगा। यदि ऐसा होता है, तो दावा खारिज कर दिया जाएगा।

यदि चिकित्सा रिकॉर्ड यह दर्शाता है कि व्यक्ति को वास्तव में आवेदन पर स्वास्थ्य प्रश्नों में से एक के लिए "हां" चिह्नित करना चाहिए था - लेकिन इसके बजाय "नहीं" को गलत तरीके से चिह्नित किया गया है - बीमाकर्ता कवरेज को पूरी तरह से रद्द कर सकता है।

पोस्ट-क्लेम्स अंडरराइटिंग से कैसे बचें

दावों के बाद की अंडरराइटिंग की समस्या वह तरीका है जिसके परिणामस्वरूप गलीचे को एक ऐसे व्यक्ति के नीचे से निकाला जा सकता है जो यह मानता था कि उनके पास बल में ठोस कवरेज था। उन्होंने बीमा प्राप्त करने के लिए कदम उठाए, और फिर, जब उन्हें इसकी सबसे अधिक आवश्यकता होती है, तो उन्हें पता चल सकता है कि उनके दावे से इनकार किया जा रहा है - या उनके कवरेज को पूरी तरह से रद्द कर दिया गया है - दावों के बाद अंडरराइटिंग प्रक्रिया के दौरान बीमाकर्ता को मिली चीजों के परिणामस्वरूप।

जो लोग प्रीमियम सब्सिडी के लिए अर्हता प्राप्त नहीं करते हैं, उनके लिए अल्पकालिक स्वास्थ्य योजनाएं ACA- अनुरूप योजनाओं की तुलना में कम खर्चीली होती हैं। लेकिन अल्पकालिक योजनाओं द्वारा प्रदान किए गए कम मजबूत लाभों के अलावा, पोस्ट-दावा अंडरराइटिंग स्पष्ट रूप से एक गंभीर है दोष।

चूंकि आवेदक हमेशा इस बात से अवगत नहीं होते हैं कि यह कैसे काम करता है, इसलिए वे मान सकते हैं कि उनके पास एक योजना में पर्याप्त कवरेज और आम नामांकन है जो वास्तव में उनकी पूर्व-मौजूदा स्थितियों (और बाद की स्थितियों जो एक पूर्व शर्त से संबंधित हो सकती है) को कवर कर सकते हैं, केवल खोज जब बहुत देर हो चुकी होती है तो उन्हें वास्तव में वह कवरेज नहीं मिलता है जिसकी उन्हें आवश्यकता होती है।

दावों के बाद की हामीदारी से बचने का सबसे अच्छा तरीका यह सुनिश्चित करना है कि यदि आप अपना स्वयं का स्वास्थ्य बीमा खरीद रहे हैं, तो यह एसीए के अनुरूप है। यह आपके राज्य में एक्सचेंज में खरीदी गई योजना हो सकती है, या किसी बीमा कंपनी से सीधे खरीदी गई एक प्रमुख चिकित्सा योजना हो सकती है। ACA की वजह से, ये नीतियाँ अब सभी दावों के बाद या आवेदन के समय चिकित्सा हामीदारी का उपयोग नहीं करती हैं।

2018 में ट्रम्प प्रशासन को अंतिम रूप देने वाले नियमों के तहत, अल्पकालिक स्वास्थ्य योजनाओं को 364 दिनों तक की अवधि के लिए अनुमति दी जाती है और इसे अधिकतम तीन साल तक के लिए नवीनीकृत किया जा सकता है। लेकिन लगभग आधे राज्यों में कठोर नियम हैं, और कई बीमा कंपनियां जो अल्पकालिक योजनाओं की पेशकश करती हैं, उन्होंने उपलब्ध योजना अवधि को और सीमित करने का विकल्प चुना है। योजना की उपलब्धता एक क्षेत्र से दूसरे क्षेत्र में काफी भिन्न होती है।

उन क्षेत्रों में जहां आप एक अल्पकालिक स्वास्थ्य योजना प्राप्त कर सकते हैं जो लगभग एक वर्ष तक चलती है और इसे तीन साल तक नवीनीकृत किया जा सकता है, यह देखना आसान है कि लोग एसीए-अनुरूप योजनाओं के साथ उपलब्ध अल्पकालिक योजनाओं को कैसे भ्रमित कर सकते हैं - विशेष रूप से अब अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमा पर निर्भर रहने के लिए संघीय जुर्माना नहीं है। अल्पकालिक योजनाओं को न्यूनतम आवश्यक कवरेज नहीं माना जाता है, इसलिए 2014 और 2018 के बीच उन पर भरोसा करने वाले लोग व्यक्तिगत जनादेश के दंड के अधीन थे।

लेकिन अंगूठे के एक सामान्य नियम के रूप में, यदि एप्लिकेशन आपसे आपके स्वास्थ्य इतिहास (तंबाकू के उपयोग के अलावा) के बारे में सवाल पूछ रहा है, तो योजना एसीए के अनुरूप नहीं है। यदि आप इसमें दाखिला लेते हैं, तो ध्यान रखें कि यदि आपके पास योजना के तहत कवर करने के लिए दावा है, तो बीमाकर्ता अपने चिकित्सकीय इतिहास के साथ एक ठीक-ठाक कंघी के साथ वापस जाने के लिए अपने अधिकारों के भीतर अच्छी तरह से इनकार करने के लिए एक कारण की तलाश में है। दावा।