कैसे स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी बचाव कार्य करता है

कानूनी दुनिया में, पुनर्वितरण का मतलब है कि दो पक्षों के बीच एक अनुबंध गैर-कानूनी है, अनुबंध के दो पक्षों को वापस ले जा रहा है जहां वे अनुबंध या लेनदेन करने से पहले थे।

बचाव बीमा शब्द का उपयोग तब किया जाता है जब किसी बीमा कंपनी द्वारा स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी को रद्द कर दिया जाता है। वे केवल कानूनी रूप से अफोर्डेबल केयर एक्ट के तहत ऐसा कर सकते हैं यदि मरीज ने धोखाधड़ी की है या यदि रोगी ने स्वास्थ्य बीमा योजना के संदर्भ में किसी तरह से किसी भौतिक तथ्य के बारे में जानबूझकर झूठ बोला है। अन्य मामलों में, बीमा कंपनी के लिए रिस्क्यूलेशन करना अवैध है।

एक बचाव में, पॉलिसी की शुरुआत से कवरेज को हटा दिया जाता है, जिससे मरीज को अपनी लागतों के लिए उत्तरदायी बनाया जा सकता है। आम तौर पर, उन्हें उनके प्रीमियम की राशि वापस कर दी जाती है।

एसीए के कवरेज प्रावधान का कोई-बचाव

संघीय नियमन 45 सीएफआर 147.128 द्वारा अफोर्डेबल केयर एक्ट के तहत बचाव को प्रतिबंधित किया गया है (तथ्यों की धोखाधड़ी और जानबूझकर गलत बयानी को छोड़कर)। 23 सितंबर, 2010 को या इसके बाद शुरू होने वाले योजना वर्षों के लिए यह प्रभावी रहा।

व्यवहार में, किफायती देखभाल अधिनियम के तहत पूर्व-मौजूदा स्थितियों के बावजूद कवरेज प्रदान करने की आवश्यकता ने बीमा कंपनियों को उच्च लागत वाले रोगियों के लिए नीतिगत बचाव करने के लिए अधिकांश प्रोत्साहन को समाप्त कर दिया। जबकि उनकी सेवा की शर्तों को कवर किए जाने से पहले एक चिंताजनक स्थिति का खुलासा करने की आवश्यकता हो सकती है और उनके पास कवरेज से इनकार करने या आपको बहुत अधिक शुल्क लेने की क्षमता थी, वे अब ऐसा नहीं कर सकते। पहले, रोगियों को झूठ बोलने और चिकित्सा शर्तों का खुलासा नहीं करने के लिए एक प्रोत्साहन था, और बीमा कंपनियों के पास गैर-प्रकटीकरणों को ध्यान से देखने और उन्हें धोखाधड़ी करने के लिए एक प्रोत्साहन था।

बीमा कंपनियां अभी भी अन्य जानबूझकर गलत बयानी के लिए बचाव कर सकती हैं, जैसे कि तलाक का खुलासा करने में विफलता और पूर्व पति या पत्नी को योजना के तहत लाभ प्राप्त करना जारी है। बीमाकर्ता को धोखा देने के इरादे को साबित करना होगा।

एसीए से पहले बचाव का दुरुपयोग

स्वास्थ्य देखभाल में सुधार के विकास में अक्सर चर्चा की गई, जिसमें कई प्रथाएं प्रकाश में आईं। स्वास्थ्य बीमा कंपनियां, लागतों को शामिल करने के प्रयास में, एक बीमित रोगी के लिए कवरेज छोड़ने का निर्णय लेंगी, जिसकी देखभाल वे जितना अधिक भुगतान करना चाहते हैं, उससे अधिक महंगा था।

एक बार जब रोगी बीमार हो जाता है, तो बीमाकर्ता सावधानी से कवरेज के लिए अपने मूल आवेदन की समीक्षा करेगा, एक विसंगति का पता लगाएगा (जिसे वे मानते हैं), फिर दावा करें कि बीमित रोगी ने अपने आवेदन पर झूठ बोला था। इससे बीमाकर्ता को दावा छोड़ने की कानूनी अनुमति मिल गई। कुछ बीमा कंपनियों ने ऐसे रोगियों के लिए ट्रिगर किए गए स्वचालित धोखाधड़ी जांच सॉफ़्टवेयर का विकास किया, जो एक ऐसी स्थिति के लिए निदान प्राप्त करते हैं जो उच्च लागत बन जाएगी।

उन रोगियों के लिए समस्याएं विकसित हुईं, जिन्होंने जानबूझकर अपने अनुप्रयोगों पर झूठ नहीं बोला है, और जिनके लिए बीमाकर्ता ने विसंगतियां पाईं जो संबंधित नहीं थीं।

उन रोगियों के लिए और समस्याएँ विकसित हुईं जिन्होंने कुछ समय के लिए प्रीमियम का भुगतान किया, लेकिन फिर उनके बीमार होने के बाद उनका कवरेज गिरा दिया गया। बीमाकर्ता ने पॉलिसी की समीक्षा करने की जहमत तब तक नहीं उठाई जब तक कि व्यक्ति सिस्टम में भुगतान नहीं करता। उन्होंने पैसा इकट्ठा किया, लेकिन फिर अपनी वादा की गई सेवाएं प्रदान नहीं करेंगे। यह "ड्रॉप जब आप बीमार हो जाते हैं" अभ्यास अब अफोर्डेबल केयर एक्ट के नो-रेसक्यूशन क्लॉज के अधीन है।

समय बताएगा कि क्या इस तरह की गालियाँ जारी रहेंगी और अभ्यास को समाप्त करने के लिए आगे कानून की आवश्यकता है या नहीं।