स्वास्थ्य बीमा के दावों के कारण और आपको क्या करना चाहिए

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एक स्वास्थ्य बीमा इनकार तब होता है जब आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी किसी चीज के लिए भुगतान करने से इनकार कर देती है। यदि आपके पास चिकित्सा सेवा होने के बाद ऐसा होता है और दावा प्रस्तुत किया गया है, तो इसे दावा इनकार कहा जाता है। पूर्व-प्राधिकरण प्रक्रिया के दौरान बीमाकर्ता कभी-कभी यह भी बताते हैं कि वे किसी विशेष सेवा के लिए भुगतान नहीं करेंगे; इसे पूर्व-प्राधिकरण या पूर्व प्राधिकरण के रूप में जाना जाता है — इनकार। दोनों ही मामलों में, आप अपील कर सकते हैं और अपने बीमाकर्ता को अपने निर्णय को उलटने में सक्षम हो सकते हैं और सेवा के कम से कम हिस्से के लिए भुगतान करने के लिए सहमत होने की आवश्यकता है।

क्यों स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं ने इनकार जारी किया

शाब्दिक रूप से सैकड़ों कारण हैं जो एक स्वास्थ्य योजना एक स्वास्थ्य सेवा के लिए भुगतान से इनकार कर सकती है। कुछ कारण सरल और अपेक्षाकृत आसान होते हैं, जबकि कुछ को संबोधित करना अधिक कठिन होता है।

स्वास्थ्य बीमा इनकार के सामान्य कारणों में शामिल हैं:

कागजी कार्रवाई की त्रुटियां या मिक्स-अप
उदाहरण के लिए, आपके डॉक्टर के कार्यालय ने जॉन क्यू। पब्लिक के लिए दावा प्रस्तुत किया, लेकिन आपके बीमाकर्ता ने आपको जॉन ओ पब्लिक के रूप में सूचीबद्ध किया है। या हो सकता है कि डॉक्टर के कार्यालय ने गलत बिलिंग कोड के साथ दावा प्रस्तुत किया हो।

चिकित्सा आवश्यकता के बारे में प्रश्न
बीमाकर्ता का मानना ​​है कि अनुरोधित सेवा चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है। इसके दो संभावित कारण हैं:

1. आपको वास्तव में अनुरोधित सेवा की आवश्यकता नहीं है।
2. आपको सेवा की आवश्यकता है, लेकिन आपने अपने स्वास्थ्य बीमाकर्ता को आश्वस्त नहीं किया है। शायद आपको और आपके डॉक्टर को अनुरोधित सेवा की आवश्यकता के बारे में अधिक जानकारी प्रदान करने की आवश्यकता है।

लागत पर नियंत्रण
बीमाकर्ता चाहता है कि आप एक अलग, आमतौर पर कम खर्चीले विकल्प की कोशिश करें। इस मामले में, कई बार अनुरोधित सेवा को मंजूरी दे दी जाएगी यदि आप पहले कम खर्चीले विकल्प की कोशिश करते हैं और यह काम नहीं करता है (पर्चे दवाओं के लिए कदम चिकित्सा इसका एक सामान्य उदाहरण है)।

सेवा केवल आपकी योजना से आच्छादित नहीं है
अनुरोधित सेवा एक कवर किया गया लाभ नहीं है। यह कॉस्मेटिक सर्जरी या एफडीए द्वारा अनुमोदित उपचारों जैसी चीजों के लिए सामान्य है। यह उन सेवाओं के लिए भी सामान्य है जो आपके राज्य की सस्ती देखभाल अधिनियम की आवश्यक स्वास्थ्य लाभों की परिभाषा में नहीं आती हैं - यदि आपकी योजना व्यक्तिगत या छोटे समूह के बाजार में प्राप्त की जाती है - जिसमें एक्यूपंक्चर या कायरोप्रैक्टिक जैसी चीजें शामिल हो सकती हैं। (ध्यान दें कि यदि आपके पास एक नियोक्ता-प्रायोजित योजना है जो स्व-बीमित है या बड़े समूह के बाजार में प्राप्त की गई है, तो ACA के आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को कवर करने की आवश्यकता नहीं है, अपनी योजना के विवरण की जांच करें यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप क्या हैं और क्या नहीं है; आपकी नीति द्वारा कवर)।

कवर किए गए लाभों में महत्वपूर्ण अंतराल भी आम हैं यदि आपने एक ऐसी योजना खरीदी है जो सस्ती देखभाल अधिनियम नियमों (जैसे कि अल्पकालिक स्वास्थ्य योजना या निश्चित क्षतिपूर्ति योजना) द्वारा विनियमित नहीं है और इस प्रकार आपको सेवाओं को कवर नहीं करना है अन्यथा एक स्वास्थ्य योजना को कवर करने की उम्मीद कर सकते हैं — पर्चे दवाओं, मानसिक स्वास्थ्य देखभाल, मातृत्व देखभाल, आदि जैसी चीजें।

प्रदाता नेटवर्क समस्याएँ
इस बात पर निर्भर करता है कि आपकी स्वास्थ्य योजना की प्रबंधित देखभाल प्रणाली कैसे संरचित है, आपके पास केवल डॉक्टरों द्वारा दी जाने वाली सेवाओं के लिए कवरेज हो सकती है और सुविधाएं जो आपके योजना प्रदाता नेटवर्क का हिस्सा हैं। यदि आप प्रदाता नेटवर्क के बाहर जाते हैं, तो आप इस प्रकार अपने बीमाकर्ता से अपेक्षा कर सकते हैं। दावे को अस्वीकार करने के लिए।

यदि आप किसी आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता द्वारा की जाने वाली सेवा के लिए पूर्व प्राधिकरण की मांग कर रहे हैं, तो बीमाकर्ता प्राधिकरण को अस्वीकार कर सकता है, लेकिन यदि आप एक अलग स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता चुनते हैं, तो इस पर विचार करने के लिए तैयार रहें। वैकल्पिक रूप से, आप बीमा कंपनी को यह समझाने की कोशिश कर सकते हैं कि आपका चुना हुआ प्रदाता एकमात्र प्रदाता है जो इस सेवा को प्रदान करने में सक्षम है। उस स्थिति में, वे एक अपवाद बना सकते हैं और कवरेज प्रदान कर सकते हैं। इस बात से अवगत रहें कि प्रदाता आपके इंश्योरर को क्या भुगतान करता है और प्रोवाइडर शुल्क के बीच के अंतर के लिए बिल को संतुलित कर सकता है, क्योंकि इस प्रोवाइडर ने आपके इंश्योरर के साथ नेटवर्क एग्रीमेंट पर हस्ताक्षर नहीं किए हैं। लेकिन परिस्थितियों के आधार पर, आपके राज्य में प्रतिबंध हो सकते हैं। परआश्चर्यबैलेंस बिलिंग, आपको अतिरिक्त शुल्क का सामना करने से रोकती है अगर आउट-ऑफ-नेटवर्क उपचार आपातकालीन देखभाल या देखभाल थी जो एक इन-नेटवर्क सुविधा पर एक आउट-ऑफ-नेटवर्क मेडिकल प्रदाता से प्राप्त की गई थी।

गुम विवरण
शायद दावे या पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध के साथ अपर्याप्त जानकारी प्रदान की गई थी। उदाहरण के लिए, आपने अपने पैर के MRI का अनुरोध किया है, लेकिन आपके डॉक्टर के कार्यालय ने आपके पैर में क्या गलत है, इस बारे में कोई जानकारी नहीं दी है।

आपने अपनी स्वास्थ्य योजना के नियमों का पालन नहीं किया
मान लें कि आपकी स्वास्थ्य योजना के लिए आपको किसी विशेष गैर-आपातकालीन परीक्षण के लिए पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करना होगा। आपने अपने बीमाकर्ता से पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त किए बिना परीक्षण किया है। आपके बीमाकर्ता को उस परीक्षण के लिए भुगतान से इनकार करने का अधिकार है - भले ही आपको वास्तव में इसकी आवश्यकता हो - क्योंकि आपने स्वास्थ्य योजना के नियमों का पालन नहीं किया है।

किसी भी गैर-आपातकालीन स्थिति में, आपकी सर्वोत्तम शर्त यह है कि आप चिकित्सा प्रक्रिया को निर्धारित करने से पहले अपने बीमाकर्ता से संपर्क करें, यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप प्रदाता नेटवर्क, पूर्व प्राधिकरण, स्टेप थेरेपी आदि के बारे में किसी भी नियम का पालन करते हैं।

एक इनकार के बारे में क्या करना है

चाहे आपकी स्वास्थ्य योजना आपके द्वारा पहले से प्राप्त की गई सेवा के लिए दावे से इनकार करती हो या पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध से इनकार करती हो, इनकार करने से निराशा होती है। लेकिन इनकार करने का मतलब यह नहीं है कि आप नहीं हैंअनुमतिउस विशेष स्वास्थ्य सेवा के लिए। इसके बजाय, इसका अर्थ है कि आपका बीमाकर्ता सेवा के लिए भुगतान नहीं करता है, या आपको निर्णय की अपील करने की आवश्यकता है और यदि आपकी अपील सफल होती है तो संभावित रूप से इसे कवर कर लिया है।

यदि आप उपचार के लिए स्वयं से भुगतान करने को तैयार हैं, तो जेब से, आप संभवत: बिना किसी देरी के स्वास्थ्य सेवा के लिए सक्षम होंगे।

यदि आप आउट-ऑफ-पॉकेट का भुगतान नहीं कर सकते हैं, या यदि आप नहीं कर रहे हैं, तो आप अस्वीकृति के कारण को देखना चाहते हैं कि क्या आप इसे पलट सकते हैं। इस प्रक्रिया को एक इनकार की अपील कहा जाता है, और यह एक पूर्व प्राधिकरण इनकार या एक सेवा के बाद के दावे के इनकार के जवाब में किया जा सकता है।

सभी गैर-दादा स्वास्थ्य योजनाओं में इनकार करने की अपील के लिए एक प्रक्रिया होती है, जिसे सस्ती देखभाल अधिनियम द्वारा कोडित किया गया था (दादा-दादी की योजनाओं में आमतौर पर अपनी स्वयं की अपील प्रक्रिया होगी, लेकिन उन्हें एसीए की विशिष्ट आवश्यकताओं के लिए अनुपालन करने की आवश्यकता नहीं है एक आंतरिक और बाहरी अपील प्रक्रिया)। अपील प्रक्रिया को आपके द्वारा प्राप्त सूचना में उल्लिखित किया जाएगा जब आपको सूचित किया जाता है कि आपके दावे या पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को अस्वीकार कर दिया गया है।

अपनी स्वास्थ्य योजना की अपील प्रक्रिया का ध्यानपूर्वक पालन करें। प्रत्येक चरण के अच्छे रिकॉर्ड रखें, जब आप इसे ले गए थे, और यदि आप टेलीफोन पर चीजें कर रहे थे, तो आपने किसके साथ बात की थी। ज्यादातर मामलों में, आपके डॉक्टर का कार्यालय अपील प्रक्रिया में भी बारीकी से शामिल होगा, और आवश्यक दस्तावेज का एक अच्छा हिस्सा संभाल लेगा जिसे बीमाकर्ता को भेजना होगा।

यदि आप अपनी स्वास्थ्य योजना में आंतरिक रूप से काम करके समस्या को हल करने में सक्षम नहीं हैं, तो आप इनकार की एक बाहरी समीक्षा का अनुरोध कर सकते हैं। इसका मतलब है कि एक सरकारी एजेंसी या अन्य तटस्थ तृतीय पक्ष आपके दावे को अस्वीकार कर देगा (यदि आपकी स्वास्थ्य योजना दादा है, तो बाहरी समीक्षा की कोई गारंटी नहीं है, लेकिन योजना अभी भी स्वेच्छा से पेश कर सकती है)।