एचएमओ क्या है और यह कैसे काम करता है?

यह समझना कि एचएमओ क्या है और वे कैसे काम करते हैं, खुले नामांकन के दौरान स्वास्थ्य योजना का चयन करने के साथ-साथ अपने एचएमओ का उपयोग करते समय महत्वपूर्ण है।

HMO क्या है?

HMO का मतलब हैस्वास्थ्य सुधार संगठन, प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य बीमा का एक प्रकार। जैसा कि नाम से ही स्पष्ट है, HMO का एक प्रमुख लक्ष्य अपने सदस्यों को स्वस्थ रखना है। आपका HMO इलाज के लिए प्रयास करते समय बाद में बहुत अधिक धनराशि की तुलना में बीमारी को रोकने के लिए एक छोटी राशि खर्च करेगा।

यदि आपके पास पहले से ही पुरानी स्थिति है, तो आपका एचएमओ आपको यथासंभव स्वस्थ रखने के लिए उस स्थिति का प्रबंधन करने की कोशिश करेगा।

कैसर फैमिली फाउंडेशन के वार्षिक स्वास्थ्य लाभ सर्वेक्षण के अनुसार, नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य लाभ वाले 19% कर्मचारियों के पास एचपीओ कवरेज 2019 था, बनाम पीपीओ (पसंदीदा प्रदाता संगठन) द्वारा कवर किए गए कर्मचारियों का 44%; यह एक अन्य प्रकार की प्रबंधित देखभाल योजना है जो अधिक महंगी होती है लेकिन अधिक स्वतंत्रता और लचीलापन प्रदान करती है)।

लेकिन व्यक्तिगत बाजार में - यानी, स्वास्थ्य योजनाएं जो लोग खुद खरीदते हैं, नियोक्ता के माध्यम से प्राप्त करने के बजाय-एचएमओ (और ईपीओ या अनन्य प्रदाता संगठन) अधिक आम हो गए हैं इसलिए पीपीओ लागतों को शामिल करने के लिए काम करते हैं। प्रबंधित योजना का प्रकार आपके स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करने के तरीके पर निर्भर करता है।

यह कैसे काम करता है?

आइए एक नज़र डालते हैं कि आपको एचएमओ के बारे में क्या जानना चाहिए।

1. आपके पास एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक होना चाहिए।

आपका प्राथमिक देखभाल चिकित्सक, आमतौर पर एक परिवार के चिकित्सक, प्रशिक्षु या बाल रोग विशेषज्ञ, आपका मुख्य चिकित्सक होगा और आपकी देखभाल का समन्वय करेगा। आपके प्राथमिक देखभाल चिकित्सक के साथ आपका संबंध एक HMO में बहुत महत्वपूर्ण है। सुनिश्चित करें कि आप उसके साथ सहज महसूस करते हैं या एक स्विच बनाते हैं। जब तक वह HMO के नेटवर्क में है, आपको अपना प्राथमिक देखभाल चिकित्सक चुनने का अधिकार है। यदि आप स्वयं को नहीं चुनते हैं, तो आपका बीमाकर्ता आपको एक असाइन करेगा।

2. आपके प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को शायद आपको किसी विशेष उपचार के लिए संदर्भित करना होगा।

आपका प्राथमिक देखभाल चिकित्सक वह होगा जो यह तय करता है कि आपको अन्य प्रकार की देखभाल की आवश्यकता है या नहीं और इसे प्राप्त करने के लिए एक रेफरल बनाना होगा। उदाहरण एक विशेषज्ञ को देख रहे हैं, भौतिक चिकित्सा प्राप्त करना या व्हीलचेयर जैसे चिकित्सा उपकरण प्राप्त करना है। एक रेफरल की आवश्यकता उपचार, परीक्षण और विशेषता देखभाल सुनिश्चित करती है जो आप प्राप्त कर रहे हैं वे चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं। रेफरल के बिना, आपके पास उन सेवाओं के लिए अनुमति नहीं है और HMO ने उनके लिए भुगतान नहीं किया है।

इस प्रणाली का लाभ यह है कि मरीजों को कम अनावश्यक सेवाएं मिलती हैं। लेकिन खामी यह है कि मरीजों को प्रत्येक यात्रा के लिए कई प्रदाताओं (एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक और साथ ही विशेषज्ञ) को देखना पड़ता है और भुगतान करना पड़ता है।

किसी विशेषज्ञ को देखने के लिए आपके पीसीपी से एक रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता एचएमओ की एक लंबी विशेषता है। लेकिन यह सेट-इन-स्टोन नियम नहीं है। आधुनिक एचएमओ की हमेशा यह आवश्यकता नहीं होती है, और आप पा सकते हैं कि आप एक एचएमओ में नामांकित हैं जो आपको एक रेफरल के बिना नेटवर्क विशेषज्ञों को देखने की अनुमति देता है। हमेशा की तरह, ठीक प्रिंट पढ़ें!

3. आपको इन-नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करना चाहिए।

प्रत्येक HMO के पास स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं की एक सूची है जो इसके प्रदाता नेटवर्क में हैं। वे प्रदाता डॉक्टरों, विशेषज्ञों, फार्मेसियों, अस्पतालों, प्रयोगशालाओं, एक्स-रे सुविधाओं और भाषण चिकित्सक सहित स्वास्थ्य देखभाल सेवा की एक विस्तृत श्रृंखला को कवर करते हैं। यदि आपको आउट-ऑफ-नेटवर्क मिलता है, तो HMO इसके लिए भुगतान नहीं करेगा; तुम फंस जाओगेपूरा बिल खुद चुकाएं.

जब आपके पास HMO होता है तो गलती से नेटवर्क की देखभाल करना बहुत महंगी गलती हो सकती है। एक आउट-ऑफ-नेटवर्क फ़ार्मेसी में एक नुस्खा भरें या गलत लैब द्वारा आपके रक्त परीक्षण करें और आप सैकड़ों या हजारों डॉलर के बिल के साथ फंस सकते हैं।

यह जानना आपकी ज़िम्मेदारी है कि कौन से प्रदाता आपके HMO के साथ नेटवर्क में हैं। और आप यह मान सकते हैं कि सिर्फ इसलिए कि आपके डॉक्टर के कार्यालय से एक लैब हॉल है, यह लैब आपके HMO के साथ नेटवर्क में है। आपको जांचना होगा। और कभी-कभी आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपके बारे में जानने के बिना भी आपका इलाज करते हैं - उदाहरण के लिए एक सहायक सर्जन या एक एनेस्थिसियोलॉजिस्ट।

यदि आप किसी भी प्रकार के चिकित्सा उपचार की योजना बना रहे हैं, तो यह सुनिश्चित करने के प्रयास में पहले से बहुत सारे प्रश्न पूछें कि हर कोई जो आपकी देखभाल में शामिल होगा, आपके HMO के नेटवर्क में है।

नेटवर्क में रहने की आवश्यकता के तीन अपवाद हैं:

1. सच्ची आपात स्थिति
2. HMO के पास आपकी आवश्यक सेवा के लिए इन-नेटवर्क प्रदाता नहीं है यह दुर्लभ है। लेकिन, यदि यह आपके साथ होता है, तो HMO के साथ आउट-ऑफ-नेटवर्क विशेषता देखभाल को पूर्व-व्यवस्थित करें - अपने HMO को लूप में रखें।
3. जब आप एचएमओ सदस्य बन जाते हैं, और आप विशेषज्ञ एचएमओ का हिस्सा नहीं होते हैं, तो आप विशिष्ट उपचार के एक जटिल कोर्स के बीच में होते हैं। अधिकांश HMOs यह तय करते हैं कि आप अपने वर्तमान चिकित्सक के साथ केस-बाय-केस आधार पर उपचार का कोर्स पूरा कर सकते हैं या नहीं।

4. HMO में आपकी लागत-साझाकरण आवश्यकताएं आमतौर पर कम होती हैं - लेकिन हमेशा नहीं।

डिडक्टिबल्स, कोपायमेंट्स और कॉइनसेक्शुअरी जैसे कॉस्ट-शेयरिंग को ऐतिहासिक रूप से एचएमओ के साथ न्यूनतम रखा गया है। कुछ नियोक्ता-प्रायोजित एचएमओ को किसी भी कटौती योग्य (या न्यूनतम कटौती योग्य) की आवश्यकता नहीं होती है और केवल कुछ सेवाओं के लिए एक छोटे से भुगतान की आवश्यकता होती है। उनके कम लागत-साझाकरण और कम प्रीमियम के कारण, HMOs को सबसे किफायती स्वास्थ्य बीमा विकल्पों में से एक माना जाता है।

हालांकि, व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा बाजार में, जहां अमेरिका की लगभग 6% आबादी ने 2018 में अपना कवरेज प्राप्त किया, एचएमओ के पास बहुत अधिक कटौती और आउट-ऑफ-पॉकेट लागत है। कुछ राज्यों में, केवल व्यक्तिगत बाजार में उपलब्ध योजनाएं एचएमओ हैं, जिसमें डिडक्टिबल्स हैं जो कई हजार डॉलर तक पहुंचते हैं। अधिकांश राज्यों में, नेटवर्क प्रकार (एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ, या पीओएस), नियोक्ता प्रायोजित बाजार, जहां नेटवर्क डिजाइन विकल्प अधिक मजबूत रहता है, के संदर्भ में व्यक्तिगत बाजार में कम विकल्प उपलब्ध हैं।

HMO बनाम अन्य स्वास्थ्य बीमा प्रकार

सभी प्रकार के प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य बीमा (जिसमें यू.एस. में लगभग सभी निजी कवरेज शामिल हैं) में कुछ चीजें समान हैं। उदाहरण के लिए, कोई भी प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य योजना उस देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेगी जो कि चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है, और सभी प्रबंधित देखभाल योजनाओं में यह सुनिश्चित करने के लिए तंत्र हैं कि उन्हें यह पता लगाने में मदद मिल सके कि क्या देखभाल चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है, और क्या देखभाल नहीं है।

प्रबंधित देखभाल योजनाएं जैसे पीपीओ, ईपीओ और पीओएस योजनाएं कई मायनों में एचएमओ से भिन्न हैं। कुछ लोग आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए भुगतान करेंगे, और कुछ (यदि यह वास्तव में एक आपात स्थिति है तो सभी को करना होगा)। कुछ की कम-साझाकरण की आवश्यकताएं होती हैं, जबकि अन्य में भारी कटौती होती है और महत्वपूर्ण सिक्के की आवश्यकता होती है। कुछ को प्राथमिक देखभाल चिकित्सक की आवश्यकता होती है, लेकिन अन्य नहीं करते हैं।