फिक्स्ड क्षतिपूर्ति स्वास्थ्य बीमा एक प्रकार की पॉलिसी है जो बीमाधारक को चिकित्सा सेवा के आधार पर एक निर्धारित राशि का भुगतान करती है जो व्यक्ति को देखभाल की वास्तविक लागत की परवाह किए बिना प्राप्त होती है। योजना प्रदान की गई एक विशेष प्रकार की सेवा के आधार पर एक निश्चित राशि का भुगतान कर सकती है, या उस समय अवधि के आधार पर एक निश्चित राशि का भुगतान कर सकती है जिसके दौरान देखभाल प्रदान की जाती है; कुछ निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाएं परिस्थितियों के आधार पर दोनों दृष्टिकोणों का उपयोग करती हैं।
एफजी ट्रेड / गेटी इमेजेजनिश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं में प्रदाता नेटवर्क शामिल हो सकते हैं - इसका मतलब यह है कि यदि वे इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं तो बीमित व्यक्ति कम भुगतान करता है। हालांकि, बीमा योजना जो वास्तविक नकद राशि का भुगतान करती है, वह उसी तरह की परवाह किए बिना होती है, जो बीमाधारक बीमा धारक का उपयोग करता है।
निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाएं संयुक्त राज्य में उतनी सामान्य नहीं हैं जितनी पहले हुआ करती थीं। स्वास्थ्य देखभाल की लागत में वृद्धि के रूप में ये योजनाएँ अनुकूल हो गई हैं और बीमाकर्ताओं ने चिकित्सा प्रदाताओं के साथ बनाई गई नेटवर्क व्यवस्था के साथ लागत प्रबंधन पर ध्यान केंद्रित किया है।
फिक्स्ड क्षतिपूर्ति योजनाओं को आम तौर पर उन लोगों के पूरक कवरेज के रूप में विपणन किया जाता है जिनके पास व्यापक प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य कवरेज है, लेकिन काफी उच्च-आउट-ऑफ-पॉकेट लागत के साथ।
कुछ लोग पूरी तरह से निश्चित क्षतिपूर्ति कवरेज पर भरोसा करना चुनते हैं। इससे शुरू में पैसा बचता है क्योंकि कुल प्रीमियम कम होता है। हालांकि, यदि मरीज किसी गंभीर चिकित्सा की जरूरत में भाग लेता है, तो यह बहुत अधिक पॉकेट में खर्च हो सकता है।
उपयोग की शर्तें
परिभाषा के अनुसार, निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाएं रोगी की आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों को कैप नहीं करती हैं, क्योंकि बीमा द्वारा भुगतान की जाने वाली राशि पूर्वनिर्धारित (पॉलिसी की शर्तों के आधार पर) होती है और व्यक्ति के दिनों की संख्या जैसे कारकों पर आधारित होती है अस्पताल में भर्ती है, उनके पास जितने भी डॉक्टर आते हैं, उनकी जितनी सर्जरी होती है, और भी बहुत कुछ। एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना द्वारा कुल बिल पर ध्यान नहीं दिया जाता है।
इसलिए, निश्चित क्षतिपूर्ति योजना सस्ती देखभाल अधिनियम (एसीए) के अनुरूप नहीं हैं क्योंकि एसीए को आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए पॉकेट आउट-ऑफ-पॉकेट लागत को पूरा करने के लिए सभी आज्ञाकारी स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है। 2021 में, उच्चतम आउट-ऑफ-पॉकेट। एक व्यक्ति के लिए ACA- अनुपालन योजना $ 8,550 हो सकती है और एक परिवार के लिए $ 17,100 हो सकती है। लेकिन यह केवल एक कारण है कि निश्चित क्षतिपूर्ति योजना ACA- अनुरूप नहीं है।
निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं में सभी आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को शामिल नहीं करना पड़ता है, वे चिकित्सा हामीदारी का उपयोग करते हैं और गारंटी-जारी नहीं होते हैं, और वे कुल राशि का भुगतान करेंगे जो वे वार्षिक या जीवन भर के लाभ में भुगतान करेंगे - वास्तव में, कुल लाभों को सीमित करना। एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना के डिजाइन का एक अभिन्न अंग है।
एसीए विनियमन
यह ज्यादातर मामलों में सच है कि जनवरी 2014 या बाद की प्रभावी तारीखों के साथ बेची गई सभी नई योजनाओं को एसीए के अनुपालन की आवश्यकता है। कुछ ACA विनियम दादी या दादा योजनाओं पर भी लागू नहीं होते हैं - लेकिन ये योजनाएँ नए ग्राहकों को अब नहीं बेची जा सकती हैं, जबकि निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाएँ तय कर सकती हैं।
अतिरिक्त लाभ एसीए के नियमों से छूट देने वाली योजनाएं हैं। अधिकांश भाग के लिए, ये ऐसी योजनाएं हैं जो स्टैंड-अलोन कवरेज के रूप में काम करने के लिए डिज़ाइन नहीं की गई हैं। उनमें दंत चिकित्सा और दृष्टि बीमा (हालांकि बाल चिकित्सा दंत कवरेज एसीए नियमों के अधीन है), गंभीर बीमारी योजनाएं, दुर्घटना की खुराक, अल्पकालिक स्वास्थ्य योजनाएं और निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाएं शामिल हैं।
2014 में, स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग ने ऐसे लोगों को निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं की बिक्री को प्रतिबंधित करने वाले नियमों को जारी किया, जिनके पास न्यूनतम आवश्यक कवरेज प्रदान करने वाले अन्य कवरेज नहीं थे। विभाग ने यह भी एक आवश्यकता बनाई कि योजनाओं को बेचा जाए। एक चेतावनी लेबल आवेदकों को सूचित करता है कि इस योजना को प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य बीमा के लिए पर्याप्त विकल्प नहीं माना जाना चाहिए। लेकिन बाद के एक मुकदमे के परिणामस्वरूप अन्य कवरेज के बिना लोगों को निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं को बेचने पर प्रतिबंध को समाप्त कर दिया गया।
हालांकि निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं में अभी भी एक प्रकटीकरण शामिल होना चाहिए, जिसमें यह बताया गया है कि कवरेज किसी व्यक्ति के एकमात्र स्वास्थ्य बीमा के रूप में सेवा करने के लिए उपयुक्त नहीं है, बीमाकर्ताओं को ऐसे व्यक्ति को निश्चित क्षतिपूर्ति कवरेज बेचने से प्रतिबंधित नहीं किया जाता है, जिसके पास कोई अन्य स्वास्थ्य बीमा नहीं है।
उपभोक्ताओं को विशेष रूप से इस दृष्टिकोण से सावधान रहना चाहिए। वास्तविक चिकित्सा लागत उन राशियों की तुलना में अत्यधिक हो सकती है जो एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना का भुगतान करेगी, जिससे रोगी को बाहर की जेब खर्च के लिए जिम्मेदार होगा।
न्यूनतम आवश्यक कवरेज
चूंकि निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं को अपवादित लाभ के रूप में माना जाता है, इसलिए उन्हें न्यूनतम आवश्यक कवरेज नहीं माना जाता है। स्पष्ट होने के लिए, योजनाओं को न्यूनतम आवश्यक कवरेज प्रदान करने के लिए एसीए के साथ पूरी तरह से अनुपालन करने की आवश्यकता नहीं है - दादी और दादाजी की योजनाएं पूरी तरह से एसीए-अनुपालन नहीं हैं, और फिर भी उन्हें न्यूनतम आवश्यक कवरेज माना जाता है। , कभी भी न्यूनतम आवश्यक कवरेज नहीं माना जाता है।
2014 से 2018 के अंत तक न्यूनतम आवश्यक कवरेज के बिना लोग एसीए के व्यक्तिगत जनादेश के अधीन थे, जब तक कि वे छूट के लिए योग्य नहीं थे। जो लोग सिर्फ एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना पर निर्भर थे (एक अन्य नीति के बिना जिसे न्यूनतम आवश्यक कवरेज माना जाता था) ने पाया हो सकता है कि उनके पास आईआरएस के लिए दंड का भुगतान बकाया है।
हालाँकि, व्यक्तिगत जनादेश का जुर्माना अब लागू नहीं होता है, क्योंकि इसे 2019 तक कांग्रेस द्वारा समाप्त कर दिया गया था। जो लोग 2019 में और उससे परे हैं - या केवल एक अपवादित लाभ द्वारा कवर किया गया है जो न्यूनतम आवश्यक कवरेज प्रदान नहीं करता है - अब दंडित नहीं होते हैं, जब तक कि वे ऐसी अवस्था में न हों, जिसका अपना अलग-अलग जनादेश हो।
अपने मेडिकल बिल को कवर करना
बाजार पर विभिन्न प्रकार की निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाएँ हैं, और उनके लाभ इस बात से भिन्न हैं कि वे कितना कवर करते हैं। फिक्स्ड क्षतिपूर्ति योजनाओं के साथ सबसे बड़ी चिंता यह है कि वे जेब से बाहर खर्च नहीं करते हैं, और वे जो राशि का भुगतान करते हैं, वह उनके शुल्क शेड्यूल पर आधारित होता है, न कि मरीज को मिलने वाली देखभाल की वास्तविक लागत के आधार पर।
यह निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं को देखने के लिए आम है जो एक अस्पताल में भर्ती के लिए प्रति दिन $ 1,000 और $ 5,000 के बीच का भुगतान करेगा, आपातकालीन कक्ष देखभाल के लिए कुछ सौ डॉलर, सर्जरी के लिए कई हजार डॉलर तक और शायद $ 100 प्रति चिकित्सक की यात्रा के दौरान, जबकि रोगी अस्पताल में भर्ती है। ये एक सभ्य राशि की तरह लगती हैं जब तक आपको एहसास नहीं होता कि उच्च अस्पताल के बिल कैसे मिल सकते हैं, चाहे यात्रा कितनी भी संक्षिप्त क्यों न हो।
उदाहरण के लिए, मान लें कि किसी व्यक्ति के पास उच्च अंत निश्चित क्षतिपूर्ति योजना है, जिसमें $ 5,000 प्रति दिन अस्पताल में भर्ती होने और $ 10,000 सर्जरी का लाभ है। यदि एक संक्षिप्त अस्पताल में रहने और सर्जरी और $ 70,000 के कुल मेडिकल बिल में एक बुरी तरह से टूटे हुए पैर का परिणाम होता है, तो निश्चित क्षतिपूर्ति योजना का भुगतान करने वाली राशि तुलना में बहुत अधिक नहीं होती है। समस्या का एक हिस्सा यह है कि लोग अक्सर इस बात से अनजान होते हैं कि जब मरीज के आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च की भरपाई बीमा कंपनियों द्वारा नहीं की जाती है तो वे उच्च चिकित्सा बिल कैसे लेते हैं।
पूरक कवरेज
अस्पताल द्वारा प्रभारित राशि और योजना के भुगतान की राशि के बीच अंतर के कारण, अपने आप पर एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना पर भरोसा करना वित्तीय आपदा के लिए एक नुस्खा हो सकता है। हालांकि, निश्चित क्षतिपूर्ति योजना एक प्रमुख चिकित्सा योजना के लिए एक उत्कृष्ट पूरक के रूप में काम कर सकती है जिसकी लागत काफी अधिक है।
यदि आपके पास ACA- कम्प्लायंट मेजर मेडिकल प्लान है, तो इन-नेटवर्क देखभाल के लिए आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट की लागत 2021 में $ 8,550 जितनी हो सकती है (और दादी और नाती योजनाओं के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट लागत अधिक हो सकती है)। यह निश्चित रूप से टूटी हुई हड्डी के लिए $ 70,000 का भुगतान करने से बेहतर है, लेकिन यह भी एक राशि है जो ज्यादातर अमेरिकियों के पास अस्पताल के बिल का भुगतान करने के लिए उपलब्ध नहीं है।
एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना से कुछ या सभी बाहर की लागत को कवर करने में मदद मिल सकती है, जो इस बात पर निर्भर करता है कि पहली जगह में चिकित्सा दावा क्या शुरू हुआ।
एक मरीज जो अस्पताल में कई दिनों तक बिताता है, वह पा सकता है कि उनकी निश्चित क्षतिपूर्ति योजना उन्हें अपनी पूरी आउट-ऑफ-पॉकेट लागत को कवर करने के लिए पर्याप्त भुगतान करती है। दूसरी ओर, एक मरीज जो आपातकालीन कक्ष में समाप्त होता है और शायद अस्पताल में एक रात बिताता है, केवल अपनी निश्चित क्षतिपूर्ति योजना से पर्याप्त हो सकता है, जो बाहर की जेब लागत के एक छोटे हिस्से को कवर करने के लिए है कवरेज।
बहुत से एक शब्द
फिक्स्ड क्षतिपूर्ति योजनाओं के बारे में समझने के लिए सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि जब वे आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों की भरपाई करने और बीमार होने पर विभिन्न खर्चों को कवर करने में मदद करने के लिए काफी उपयोगी हो सकते हैं, तो वे वास्तविक स्वास्थ्य बीमा योजनाएं नहीं हैं। एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना पर भरोसा करने के रूप में आपके कवरेज का एकमात्र स्रोत अनुशंसित नहीं है, क्योंकि आप अभी भी अपनी चिकित्सा देखभाल के लिए दसियों या यहां तक कि सैकड़ों हजारों डॉलर खर्च कर सकते हैं यदि आपको कोई गंभीर बीमारी या चोट है और आपके पास प्रमुख चिकित्सा नहीं है कवरेज।
क्या बिल्कुल पूरक स्वास्थ्य बीमा है?
