प्रिस्क्रिप्शन ड्रग इंश्योरेंस का अवलोकन

टॉम वर्नर / गेटी इमेजेज़

प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज एक व्यापक स्वास्थ्य बीमा योजना का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है। लेकिन जैसे-जैसे दवा की कीमतें बढ़ती हैं, कई बीमा कंपनियों ने इस बात पर अधिक प्रतिबंध लगा दिया है कि वे क्या करेंगे और कवर नहीं करेंगे। इसका मतलब यह है कि यहां तक ​​कि अमेरिकियों जो पर्चे दवा कवरेज के साथ एक योजना में नामांकित हैं, जेब से काफी बाहर खर्च कर सकते हैं।

सीडीसी के अनुसार, पिछले 30 दिनों में 48.4% वयस्कों ने कम से कम एक डॉक्टर के पर्चे की दवा का इस्तेमाल किया है, 24% ने तीन या अधिक का उपयोग किया है, और 12.6% ने पांच या अधिक का उपयोग किया है।

प्रति व्यक्ति आधार पर, अमेरिका में मुद्रास्फीति-समायोजित खुदरा पर्चे दवा खर्च पिछले छह दशकों में गुब्बारा हो गया, जो 1960 में $ 90 से बढ़कर 2017 में $ 1,025 हो गया।

स्वास्थ्य देखभाल सुधार

अफोर्डेबल केयर एक्ट (ACA) से पहले, HealthPocket विश्लेषण के अनुसार, 20% के करीब व्यक्तिगत / पारिवारिक स्वास्थ्य बीमा योजनाओं में प्रिस्क्रिप्शन दवाओं को शामिल नहीं किया गया था। ACA ने आवश्यक स्वास्थ्य लाभों का एक मानक निर्धारित किया, जिसमें प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज शामिल है। 2014 के बाद से सभी नए व्यक्तिगत और छोटे समूह के स्वास्थ्य की योजना पर साल प्रभावी हो गया।

बड़े समूह की योजनाएं - जिनमें कम से कम 51 (अधिकांश राज्यों में) या 101 कर्मचारी (कुछ राज्यों में) शामिल हैं - को निवारक देखभाल के अलावा एसीए के आवश्यक स्वास्थ्य लाभ को कवर करने की आवश्यकता नहीं है। हालांकि, इन योजनाओं का अधिकांश हिस्सा प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज प्रदान करता है।

कैसे बीमा कवर नुस्खे

स्वास्थ्य योजनाओं के पर्चे ड्रग्स और नियमों को कैसे अलग-अलग किया जा सकता है, इसके संदर्भ में व्यापक भिन्नता है। ऐसे कई लाभ डिज़ाइन हैं जिनका उपयोग स्वास्थ्य योजनाएँ दवाओं के सेवन को कवर करने के लिए कर सकती हैं:

• प्रतियां: नुस्खे के लिए प्रतियां एक निर्धारित राशि है जो आप शुरू से ही नुस्खे के लिए भुगतान करते हैं। योजना के प्रारूप के अनुसार प्रतियां आमतौर पर स्तरों में निर्धारित की जाती हैं। उदाहरण के लिए, एक योजना टियर 1 / टियर 2 / टियर 3 दवाओं के लिए क्रमशः $ 10 / $ 25 / $ 50 चार्ज कर सकती है, जिसमें कोई कटौती योग्य या अन्य लागत-साझाकरण नहीं है।
• सिक्के लगाना: सिक्के के साथ, आप पर्चे की लागत का एक प्रतिशत भुगतान करते हैं और बीमा बाकी को कवर करता है।यह आम तौर पर एक 80/20 या 70/30 विभाजन है, जिसका अर्थ है कि आप 20% या 30% का भुगतान करते हैं और आपका बीमा बाकी को कवर करता है। सिक्के के साथ कई योजनाओं के लिए आपको पूर्ण मूल्य का भुगतान करने की आवश्यकता होती है जब तक कि आप अपने कटौती योग्य से नहीं मिलते हैं, तब पूरी लागत का केवल एक प्रतिशत का भुगतान करें। हालांकि, कुछ सिक्कों की योजना केवल प्रतिशत की आवश्यकता होती है, जब तक कि कटौती योग्य की पूर्ति नहीं हो जाती है, तब 100% पर नुस्खे को कवर करें।
• प्रिस्क्रिप्शन डिडेक्टिबल: एक प्रिडक्टेबल डिडक्टेबल एक मेडिकल डिडक्टेबल से अलग होता है और इसमें कवरेज किक से पहले मिलने की जरूरत होती है। एक बार डिडक्टेबल मिलने के बाद, एक कॉप लागू होता है, जो आमतौर पर ड्रग टीयर के अनुसार सेट किया जाता है। उदाहरण के लिए, एक योजना में $ 500 चिकित्सा कटौती के अलावा $ 500 के पर्चे वाली दवा छूट सकती है।
• एकीकृत कटौती योग्य: एक एकीकृत कटौती में चिकित्सा और पर्चे की लागत दोनों शामिल हैं। एक बार जब पूर्ण कटौती पूरी हो जाती है, तो प्रिस्क्रिप्शन कोप्स या सिक्के का उपयोग लागू होता है।
• आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम में नुस्खे शामिल हैं: जब तक यह योजना दादी या दादा नहीं है, तब तक इसे संघीय सरकार द्वारा निर्धारित स्तर से अधिक के नेटवर्क-आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च को एक से अधिक स्तर पर कैप करना होगा ( 2021 के लिए, यह एक व्यक्ति के लिए $ 8,550 और एक परिवार के लिए $ 17,100) है; पर्चे और चिकित्सा लागत दोनों को इस सीमा की ओर गिना जाना चाहिए। हालांकि, मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं के लिए नियम अलग हैं, क्योंकि उन योजनाओं पर एकीकृत दवा कवरेज योजना की आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा की गणना नहीं करता है।

औपचारिकताएं

फॉर्मूलरी उन दवाओं की सूची है जिन्हें आपकी स्वास्थ्य योजना कवर करेगी। स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को अपने स्वयं के फॉर्मूलरी विकसित करने और उन्हें आवश्यकतानुसार समायोजित करने की अनुमति है, हालांकि उन्हें विभिन्न राज्य और संघीय नियमों का पालन करना चाहिए।

फॉर्मुलरी के भीतर, ड्रग्स को टियर में विभाजित किया जाता है, जिसमें कम से कम महंगी दवाएं आमतौर पर टियर 1 में होती हैं और सबसे महंगी ड्रग्स एक उच्च श्रेणी में होती हैं।

टॉप-टियर ड्रग्स में इंजेक्शन और बायोलॉजिक्स सहित विशेष दवाएं हैं। इन दवाओं के लिए, उपभोक्ता को आमतौर पर एक सिक्के का भुगतान करना होगा। कुछ राज्यों में प्रतिबंध है कि दवाओं को सस्ती रखने के प्रयास में स्वास्थ्य योजनाओं के सदस्यों को विशेष दवाओं के भुगतान के लिए कितनी आवश्यकता हो सकती है।

आवश्यकताओं को

ACA के तहत, एक योजना के सूत्र को कवर करना आवश्यक है:

• हर अमेरिकी फार्माकोपिया श्रेणी और वर्ग में कम से कम एक दवा
• राज्य द्वारा चयनित बेंचमार्क योजना के रूप में प्रत्येक श्रेणी और वर्ग में दवाओं की समान संख्या

एक फार्मेसी और उपचारात्मक (पी एंड टी) समिति को यह सुनिश्चित करने के लिए भी जिम्मेदार होना चाहिए कि फॉर्म्युलेरी व्यापक और अनुपालन है।

हालाँकि दवा की हर सामान्य श्रेणी को कवर किया जाना चाहिए, लेकिन विशिष्ट दवाओं को हर योजना में शामिल नहीं किया जाना चाहिए।

एक उदाहरण इंसुलिन है। हर योजना को रैपिड-एक्टिंग इंसुलिन को कवर करना चाहिए। हालाँकि, एक योजना अपने पसंदीदा ब्रांड को कवर कर सकती है, जैसे नोवो नॉर्डिस्क के नोवोग्लोग (इंसुलिन एस्पार्ट), लेकिन लिली के हम्लोग (इंसुलिन लिसप्रो) नहीं।

एक ही अवधारणा गर्भनिरोधक पर लागू होती है। यद्यपि ACA को पूरी तरह से कवर करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है (अर्थात, बिना कोप्स, सिक्के, या कटौती के) महिलाओं के लिए सभी प्रकार के FDA-अनुमोदित गर्भनिरोधक, प्रत्येक स्वास्थ्य योजना यह तय कर सकती है कि वे किस विशिष्ट गर्भनिरोधक को प्रत्येक प्रकार के भीतर कवर करेंगे, और उन्हें लागत की आवश्यकता हो सकती है दूसरों के लिए आश्रय (या उन्हें कवर नहीं)।

यदि आपकी दवा को कवर नहीं किया गया है और आप और आपका डॉक्टर मानते हैं कि यह आपके स्वास्थ्य के लिए एक आवश्यक दवा है, तो आप अपील दायर कर सकते हैं।

प्रतिबंध

अधिकांश फॉर्मूलियों में कुछ दवाओं को सीमित करने या प्रतिबंधित करने की प्रक्रियाएं हैं। आम प्रतिबंधों में शामिल हैं:

• पूर्व प्राधिकरण: कुछ नुस्खे भरने से पहले आपको पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता हो सकती है, जिसका अर्थ है कि कवरेज स्वीकृत होने से पहले आपके डॉक्टर को आपके बीमा के पर्चे जमा करने होंगे।
• गुणवत्ता देखभाल खुराक: आपकी स्वास्थ्य योजना यह सुनिश्चित करने के लिए आपके नुस्खे की जांच कर सकती है कि मात्रा और खुराक कवरेज को मंजूरी देने से पहले एफडीए की सिफारिशों के अनुरूप हैं।
• स्टेप थेरेपी: कुछ योजनाओं में अधिक महंगी दवा के कवरेज को मंजूरी देने से पहले आपको कम महंगी दवा की कोशिश करनी पड़ सकती है।

चिकित्सा

निजी स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के विपरीत, मूल मेडिकेयर (मेडिकेयर पार्ट्स ए और बी) पर्चे दवाओं को कवर नहीं करता है। मेडिकेयर पार्ट डी को 2003 में मेडिकेयर एनरोल के लिए प्रिस्क्रिप्शन कवरेज प्रदान करने के लिए स्थापित किया गया था और इसके लिए एक निजी प्रिस्क्रिप्शन प्लान खरीदने की आवश्यकता थी।

एक बार जब आप मेडिकेयर के लिए योग्य होते हैं, तो प्रिस्क्रिप्शन कवरेज प्राप्त करने के लिए कुछ रास्ते हैं, जो आमतौर पर 65 वर्ष की आयु (या यदि आप विकलांगता योग्यता को पूरा करते हैं) है। विकल्प हैं:

• एक स्टैंड-अलोन मेडिकेयर पार्ट डी प्रिस्क्रिप्शन ड्रग प्लान, जिसका उपयोग मूल मेडिकेयर के साथ मिलकर किया जा सकता है
• एक मेडिकेयर एडवांटेज प्लान जिसमें पार्ट डी प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज शामिल है (ये मेडिकेयर एडवांटेज प्लान MAPD के रूप में जाने जाते हैं)
• मेडिकेड से पूरक कवरेज (कवरेज पार्ट डी के माध्यम से होगा) या आपके नियोक्ता या पति या पत्नी के नियोक्ता (रिटायर कवरेज सहित जो कि पार्ट डी कवरेज के लिए तुलनीय है)।

Medicaid

मेडिकेड एक संयुक्त संघीय-राज्य कार्यक्रम है जो कम आय और अपेक्षाकृत कम संपत्ति वाले व्यक्तियों और परिवारों के लिए चिकित्सा सहायता के लिए भुगतान करता है। प्रिस्क्रिप्शन दवाओं को हर राज्य में मेडिकैड के साथ कवर किया जाता है, जिसमें प्राप्तकर्ता या तो एक छोटा कॉप या कुछ भी नहीं देते हैं।

हालांकि, जो लोग मेडिकेड और मेडिकेयर के लिए दोहरे पात्र हैं, उन्हें मेडिकेयर पार्ट डी। मेडिकेयर के माध्यम से प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज प्राप्त होता है। मेडिकेयर एक अतिरिक्त सहायता कार्यक्रम प्रदान करता है, जो मेडिकेड प्रतिभागियों के लिए प्रिस्क्रिप्शन प्लान के लिए प्रीमियम और अधिकांश लागत-साझाकरण का भुगतान करता है।

अन्य विकल्प

यदि आपके पास एक दादी या दादाजी की योजना है जो पर्चे दवाओं को कवर नहीं करती है, या यदि आप बिना लाइसेंस के हैं, तो स्टैंड-अलोन पर्चे दवा बीमा योजना और छूट योजनाएं उपलब्ध हैं।

इन योजनाओं को बीमा कंपनियों, फार्मेसियों, दवा निर्माताओं, या एएआरपी जैसे वकालत / सदस्यता संगठनों द्वारा पेश किया जा सकता है।

स्टैंड-अलोन ड्रग कवरेज

प्रिस्क्रिप्शन ड्रग बीमा स्टैंड-अलोन योजना के रूप में उपलब्ध है। यह चिकित्सा बीमा के समान काम करता है: आप एक वार्षिक प्रीमियम का भुगतान करते हैं और फिर फार्मेसी में एक कोप या सिक्के की लागत होती है।

ये योजनाएं अक्सर बड़े नियोक्ताओं के माध्यम से पेश की जाती हैं, या आप अपने दम पर एक पॉलिसी खरीद सकते हैं। स्टैंड-अलोन योजना का सबसे प्रसिद्ध प्रकार मेडिकेयर पार्ट डी है, हालांकि निजी तौर पर चलने वाली योजनाएं मौजूद हैं। यदि आप इस प्रकार की योजना पर विचार कर रहे हैं, तो ठीक प्रिंट को बहुत ध्यान से पढ़ें ताकि आपको पता हो कि क्या कवर किया गया है।

दवा छूट योजना

बीमा नहीं होने पर, दवा छूट योजनाएं इस संदर्भ में जानने योग्य हैं, क्योंकि जब यह आउट-ऑफ-पॉकेट लागत की बात आती है, तो वे अंतर को पाटने में आपकी मदद कर सकते हैं।

चेन फार्मेसियों और दवा निर्माताओं द्वारा योजनाएं अक्सर प्रस्तुत की जाती हैं। डिस्काउंट प्लान पर, कूपन का उपयोग करके आपको कुल लागत का प्रतिशत दिया जाता है। आप आमतौर पर एक मासिक या वार्षिक शुल्क का भुगतान करते हैं और अपने फार्मासिस्ट को पेश करने के लिए एक कार्ड प्राप्त करते हैं। कुछ योजनाएं, जैसे कि रिफिल वाइज, उपयोग करने के लिए स्वतंत्र हैं लेकिन कुछ फार्मेसियों में ही अच्छी हैं।

यदि आपको किसी ऐसे नुस्खे की ज़रूरत है जो महंगा हो, तो दवा छूट योजना के लिए निर्माता की वेबसाइट देखें। कुछ कूपन केवल उपयोग के लिए उपलब्ध हैंके बग़ैरबीमा, जबकि अन्य कोप या सिक्के की लागत को कवर कर सकते हैं।

यहां तक ​​कि छूट योजना के साथ, आप अभी भी उच्च लागत वाली दवाओं के लिए काफी राशि का भुगतान कर सकते हैं।

बहुत से एक शब्द

नुस्खे महंगे हैं और पर्याप्त कवरेज होने से आपकी दवाओं को वहन करने में सक्षम होने के बीच अंतर हो सकता है। यदि आप अपने नुस्खे का भुगतान करने के लिए संघर्ष कर रहे हैं, तो सहायता के लिए पर्चे सहायता कार्यक्रम उपलब्ध हैं।

हमेशा सुनिश्चित करें कि आप इस बारे में स्पष्ट हैं कि आपको एक निश्चित नुस्खे की आवश्यकता है या नहीं और अधिक किफायती विकल्प उपयुक्त विकल्प हो सकता है या नहीं। अपने विकल्पों के बारे में अपने डॉक्टर से बात करें।