क्या एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का मतलब है

एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता वह है, जिसने आपकी बीमा कंपनी के साथ अनुबंधित दर पर प्रतिपूर्ति के लिए अनुबंध नहीं किया है।

कुछ स्वास्थ्य योजनाएं, जैसे कि एचएमओ और ईपीओ, नेटवर्क प्रदाताओं की प्रतिपूर्ति (आपातकालीन स्थितियों को छोड़कर) बिल्कुल नहीं करते हैं, जिसका अर्थ है कि रोगी होने के नाते, यदि आप अपने डॉक्टर द्वारा चार्ज की गई पूरी राशि के लिए जिम्मेदार होंगे, तो वे आपके बीमाकर्ता के नेटवर्क में नहीं। अन्य स्वास्थ्य योजनाएं आउट-ऑफ-द-नेटवर्क प्रदाताओं के लिए कवरेज प्रदान करती हैं, लेकिन आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट की लागत इससे अधिक होगी यदि आप एक इन-नेटवर्क प्रदाता देख रहे थे।

इन-नेटवर्क वर्सेस आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रोवाइडर्स

इन-नेटवर्क प्रदाता एक डॉक्टर या अस्पताल है जिसने बीमा कंपनी की रियायती दरों को स्वीकार करने के लिए सहमति देते हुए आपकी बीमा कंपनी के साथ एक अनुबंध पर हस्ताक्षर किए हैं। उदाहरण के लिए, डॉक्टर एक कार्यालय की यात्रा के लिए $ 160 का शुल्क ले सकता है, लेकिन वे $ 120 को भुगतान के रूप में स्वीकार करने के लिए सहमत हो गए हैं जब XYZ बीमा के साथ एक रोगी उपचार प्राप्त करता है (और वे $ 110 को भुगतान के रूप में स्वीकार करने के लिए सहमत हो सकते हैं जब एक मरीज को एबीसी बीमा होता है)। इसलिए यदि रोगी के पास $ 30 कापी है, तो बीमाकर्ता $ 90 का भुगतान करता है और डॉक्टर शेष $ 40 लिखता है क्योंकि यह नेटवर्क बातचीत दर से ऊपर है (जो कि शुरुआती $ 160 चार्ज है, इसे $ 120 से कम करने के लिए इसे $ 120 की नेटवर्क बातचीत दर पर ले जाना चाहिए; उस राशि को रोगी और उनके बीमा के बीच विभाजित किया जाता है, रोगी को $ 30 कापी और बीमा योजना का भुगतान अन्य $ 90 का भुगतान किया जाता है)।

दूसरी ओर एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता, आपकी बीमा कंपनी के साथ कोई अनुबंध या समझौता नहीं करता है (ज्यादातर मामलों में, वे अन्य बीमा योजनाओं के साथ नेटवर्क में होंगे, भले ही वे आउट-ऑफ हों -अपने बीमा के साथ नेटवर्क)। इसलिए यदि वे $ 160 बिल करते हैं, तो वे पूर्ण $ 160 इकट्ठा करने की उम्मीद करेंगे। यदि आपकी योजना में नेटवर्क कवरेज शामिल है तो आपकी बीमा योजना बिल का हिस्सा दे सकती है। लेकिन आप अपने बीमा द्वारा जो कुछ भी कवर नहीं किया गया है, उसके लिए आप हुक पर होंगे - जो कि पूरी राशि होगी यदि आपकी योजना केवल नेटवर्क में देखभाल को कवर करती है।

आपका डॉक्टर आपके बीमाकर्ता के नेटवर्क में क्यों नहीं है?

आपका डॉक्टर आपके बीमाकर्ता की बातचीत की दरों को पर्याप्त नहीं मान सकता- यह बीमाकर्ताओं के लिए विशेष नेटवर्क में शामिल न होने का विकल्प चुनने का एक सामान्य कारण है।

लेकिन कुछ मामलों में, बीमाकर्ता नेटवर्क को अपेक्षाकृत छोटा रखने के लिए प्राथमिकता देता है ताकि प्रदाताओं के साथ बातचीत का एक मजबूत आधार हो।अगर ऐसा है, तो हो सकता है कि आपका डॉक्टर नेटवर्क में शामिल होने के लिए तैयार हो, लेकिन बीमाकर्ता के पास आपके नेटवर्क द्वारा प्रदान की जाने वाली सेवाओं के लिए कोई नेटवर्क ओपनिंग उपलब्ध नहीं है।

कई राज्यों ने "किसी भी इच्छुक प्रदाता" कानूनों को लागू किया है, हालांकि, बीमाकर्ताओं को नेटवर्क से प्रदाताओं को अवरुद्ध करने से रोकते हैं, जब तक वे इच्छुक हैं और बीमाकर्ता की नेटवर्क आवश्यकताओं को पूरा करने में सक्षम हैं। राज्य, राज्य द्वारा विनियमित स्वास्थ्य योजनाओं के लिए "कोई भी तैयार प्रदाता" नियम लागू कर सकते हैं, लेकिन स्व-बीमित योजनाएं (जो आमतौर पर बहुत बड़े बीमाकर्ताओं द्वारा उपयोग की जाती हैं) राज्य विनियमन के बजाय संघीय विनियमन के अधीन हैं, इसलिए "कोई भी इच्छुक प्रदाता" "नियम उन योजनाओं पर लागू नहीं होते हैं।

कैसे पता करें कि कौन से प्रदाता नेटवर्क से बाहर हैं

स्वास्थ्य बीमाकर्ता नेटवर्क निर्देशिकाओं को बनाए रखते हैं जो उन सभी चिकित्सा प्रदाताओं को सूचीबद्ध करती हैं जो नेटवर्क में हैं। यदि कोई प्रदाता सूची में नहीं है, तो वे आम तौर पर नेटवर्क से बाहर होने वाले हैं। लेकिन प्रदाता को सीधे कॉल करना और पूछताछ करना अच्छा है कि वे आपकी बीमा योजना के साथ नेटवर्क में हैं या नहीं।

यहां यह समझना महत्वपूर्ण है कि किसी विशेष बीमा कंपनी के आपके राज्य में उपलब्ध विभिन्न प्रकार के कवरेज की संभावना होगी, और नेटवर्क एक प्रकार के कवरेज से दूसरे में भिन्न हो सकते हैं। उदाहरण के लिए, एक बीमाकर्ता की नियोक्ता-प्रायोजित योजनाएं उनके व्यक्तिगत बाजार की योजनाओं की तुलना में अधिक व्यापक नेटवर्क का उपयोग कर सकती हैं। इसलिए यदि आप एक डॉक्टर के कार्यालय को यह देखने के लिए बुला रहे हैं कि क्या वे आपकी बीमा योजना लेते हैं, तो आपको "Anthem" या "Cigna" कहने की तुलना में अधिक विशिष्ट होने की आवश्यकता होगी, क्योंकि यह संभव है कि डॉक्टर कुछ नेटवर्क में हो वे बीमाकर्ता लेकिन उनमें से सभी नहीं।

नेटवर्क स्वास्थ्य देखभाल का उपयोग करने के कारण

हालाँकि शुरू में आपको अधिक पैसे खर्च करने पड़ सकते हैं, कई बार ऐसा भी हो सकता है जब आपको किसी आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करना आवश्यक हो, या उचित भी हो।

कभी-कभी आपके पास कोई विकल्प नहीं होता है, या यह केवल एक गैर-नेटवर्क स्वास्थ्य सेवा प्रदाता चुनने के लिए समझ में आता है। नीचे उन परिदृश्यों की एक सूची दी गई है जिसमें आप इन-नेटवर्क कवरेज के लिए अपील करने में सक्षम हो सकते हैं, या यह स्वचालित रूप से दी जा सकती है (परिस्थितियों के आधार पर, आप चिकित्सा उपचार लेने से पहले या बाद में नेटवर्क अपील प्रस्तुत कर सकते हैं; यहां एक उदाहरण है नेटवर्क प्रतिबंध पत्र एक दावे के बाद भेजा जाता है क्योंकि नेटवर्क प्रतिबंधों के कारण इनकार किया जाता है):

आपात स्थिति: एक तत्काल स्थिति में, आपको निकटतम उपलब्ध मदद लेनी चाहिए। सस्ती देखभाल अधिनियम (एसीए) के लिए बीमाकर्ताओं को आपातकालीन देखभाल को कवर करने की आवश्यकता होती है जैसे कि यह इन-नेटवर्क है, भले ही आपातकालीन देखभाल किसी नेटवर्क या आउट-ऑफ-नेटवर्क सुविधा पर प्राप्त की गई हो। नेटवर्क आपातकालीन कक्ष और चिकित्सक अभी भी आपको एक संतुलन बिल भेज सकते हैं, और शेष बिलिंग एसीए द्वारा प्रतिबंधित नहीं है (हालांकि कुछ राज्यों ने प्रतिबंधित किया है)। यदि यह वास्तव में आपातकाल नहीं है, तो आपकी यात्रा को नेटवर्क उपचार के रूप में संसाधित नहीं किया जाएगा; आपको इसके बजाय एक कवर प्रदाता के पास जाना चाहिए।

विशिष्ट देखभाल: यदि आपके पास एक दुर्लभ बीमारी है जिसके लिए कोई भी विशेषज्ञ आपकी योजना में शामिल नहीं है, तो आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल महत्वपूर्ण हो सकती है।

बदलने वाले प्रदाता आपके स्वास्थ्य को खतरे में डालेंगे: यदि आप गंभीर या अंत के जीवन के मुद्दों के लिए इलाज के बीच में हैं और आपका प्रदाता नेटवर्क छोड़ देता है, तो नेटवर्क से बाहर जाकर उस देखभाल को जारी रखना आपके हित में हो सकता है। आप थोड़े-थोड़े समय के लिए निरंतर नेटवर्क कवरेज या यात्राओं की एक निर्धारित संख्या के लिए अपील कर सकते हैं।

आउट-ऑफ-टाउन देखभाल: यदि आपको घर से दूर रहने के दौरान चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता होती है, तो आपको नेटवर्क से बाहर जाना पड़ सकता है, लेकिन कुछ बीमाकर्ता आपकी यात्रा को एक गैर-भाग लेने वाले प्रदाता को संभालेंगे जैसे कि यह नेटवर्क में थे। हालाँकि, नेटवर्क प्रदाता उपलब्ध हो सकते हैं, इसलिए यदि यह आपातकालीन नहीं है, तो यह पता लगाने के लिए पहले अपने बीमाकर्ता से संपर्क करना सबसे अच्छा है।

निकटता के मुद्दे: एसीए को ऐसे प्रदाता नेटवर्क को बनाए रखने के लिए बीमाकर्ताओं की आवश्यकता होती है जो दूरी और समय के आधार पर पर्याप्त होते हैं कि सदस्यों को एक चिकित्सा प्रदाता तक पहुंचने के लिए यात्रा करनी होती है, लेकिन जो दिशा-निर्देश पर्याप्त हैं, वे एक राज्य से दूसरे राज्य में भिन्न होते हैं। एक ग्रामीण क्षेत्र में रहते हैं और आपके क्षेत्र में एक नेटवर्क प्रदाता के लिए कोई वास्तविक पहुंच नहीं है, आपका निरंतर स्वास्थ्य एक गैर-भाग लेने वाले डॉक्टर का उपयोग करने पर निर्भर हो सकता है। इन मामलों में, आप अपने क्षेत्र में आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के लिए कवरेज प्राप्त करने के लिए अपील करने में सक्षम हो सकते हैं।

प्राकृतिक आपदाएँ: बाढ़, व्यापक आग, तूफान और बवंडर चिकित्सा सुविधाओं को नष्ट कर सकते हैं और लोगों को अन्य क्षेत्रों में खाली करने के लिए मजबूर कर सकते हैं जिनमें उन्हें स्वास्थ्य देखभाल की तलाश करनी चाहिए। कभी-कभी, ये रोगी राज्य या संघीय सरकार द्वारा आपातकाल की घोषणा के हिस्से के रूप में नेटवर्क दरों के लिए पात्र हो सकते हैं।

आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता अभी भी आपको बिल दे सकते हैं, भले ही आपका बीमा कुछ लागतों को कवर करता हो

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि भले ही आपकी बीमा कंपनी आपके आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल का व्यवहार करती है जैसे कि यह नेटवर्क है, संघीय कानून को आपके बीमा कंपनी के भुगतान को पूर्ण रूप में भुगतान स्वीकार करने के लिए आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता की आवश्यकता नहीं है।

उदाहरण के लिए, मान लें कि आपकी बीमा कंपनी के पास एक निश्चित प्रक्रिया के लिए $ 500 की "उचित और प्रथागत" दर है, और आप पहले से ही अपने नेटवर्क में कटौती कर चुके हैं। फिर आप एक ऐसी स्थिति में समाप्त होते हैं जहां एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता प्रक्रिया करता है, लेकिन यह ऊपर वर्णित परिदृश्यों में से एक है और आपका बीमाकर्ता $ 500 का भुगतान करने के लिए सहमत है। लेकिन अगर आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता $ 800 का शुल्क लेता है, तो वे अभी भी आपको अन्य $ 300 के लिए बिल भेज सकते हैं।

इसे बैलेंस बिलिंग कहा जाता है, और यह आम तौर पर कानूनी है यदि प्रदाता आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में नहीं है।

कई राज्यों ने इस समस्या से उन परिदृश्यों के लिए समझौता किया है जिसमें रोगी या तो आपातकालीन देखभाल की मांग कर रहा था, या एक इन-नेटवर्क चिकित्सा सुविधा में चला गया और यह महसूस नहीं किया कि इस सुविधा में कुछ प्रदाता नेटवर्क में नहीं थे। यह उन प्रदाताओं के साथ हो सकता है जो रोगी के साथ बिल्कुल भी बातचीत नहीं करते हैं, जैसे रेडियोलॉजिस्ट, या प्रदाता जो रोगी के साथ बातचीत कर सकते हैं, जब वे एनेस्थिसियोलॉजिस्ट या सहायक सर्जन जैसे प्रदर्शन करने वाली सेवाओं से अवगत नहीं होते हैं।

कुछ राज्यों ने इन परिदृश्यों में रोगियों की सुरक्षा के लिए बहुत व्यापक सुधार लागू किए हैं, जबकि अन्य ने अधिक मामूली सुरक्षा लागू की है, कभी-कभी केवल मरीज को सूचित करने के लिए सीमित है कि बिलिंग (और संभावना है) संतुलन एक मुद्दा हो सकता है, लेकिन इसे रोक नहीं सकता है। और अन्य राज्यों ने इस मुद्दे पर कोई कार्रवाई नहीं की है, मरीजों को छोड़ दिया गया है, और किसी चिकित्सा प्रदाता और बीमा कंपनी के बीच भुगतान विवाद के लिए आवश्यक मात्रा के बीच में फंस गए। स्वास्थ्य बीमा नियम स्व-बीमित स्वास्थ्य बीमा योजनाओं पर लागू नहीं होते हैं - जो उन लोगों के बहुमत को कवर करते हैं जिनके पास नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा है।

नेटवर्क पर्याप्तता विनियम

एसीए और संबंधित नियमों ने नियम लागू किए हैं जो स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंजों में बेची गई योजनाओं पर लागू होते हैं। इन योजनाओं को पर्याप्त नेटवर्क और अप-टू-डेट नेटवर्क निर्देशिकाओं को बनाए रखने के लिए आवश्यक है जो आसानी से ऑनलाइन उपलब्ध हैं। लेकिन 2017 में, ट्रम्प प्रशासन ने नेटवर्क पर्याप्तता निर्धारण के लिए राज्यों के लिए अवहेलना शुरू कर दिया, जिसने नेटवर्क पर्याप्तता मानकों के प्रवर्तन को कमजोर कर दिया। और जब से एसीए-अनुरूप योजनाएं पहली बार उपलब्ध हुईं, नेटवर्क मजबूत होने के प्रयास में संकुचित हो गया। स्वास्थ्य सेवाओं की लागत। इसलिए व्यक्तिगत बाजार में कवरेज खरीदने वाले लोगों के लिए, नेटवर्क आम तौर पर अतीत की तुलना में छोटे होते हैं, जिससे एनरोलियों के लिए आवश्यक है कि वे किसी भी योजना के नेटवर्क की जांच करें, अगर वे एक डॉक्टर हैं तो वे देखना जारी रखना चाहते हैं। ।

छोटे समूह और बड़े समूह के बाजारों में, राज्यों में यह सुनिश्चित करने की क्षमता भी है कि नेटवर्क पर्याप्त हो। लेकिन विशेष रूप से बड़े समूह के बाजार में, नियोक्ता बीमा कंपनियों के साथ काम करते समय काफी लाभ उठाते हैं, यह सुनिश्चित करने के लिए कि वे जो योजना अपने कर्मचारियों को दे रहे हैं, उसके पास पर्याप्त प्रदाता नेटवर्क होगा।